Solicitud de Ayuda Financiera
Stanford Health Care tiene una variedad de opciones disponibles para pacientes sin seguro o sin suficiente seguro. Nuestras opciones de ayuda financiera incluyen:

meses.

Sin necesidad de presentar una Solicitud
Descuentos para la gente sin seguro médico: algunos servicios pueden estar excluidos.
Planes de pago sin intereses – Los saldos deben pagarse generalmente dentro de un periodo de 6

Necesita presentar una Solicitud
Descuentos por necesidad financiera – Descuentos a una tasa comparable a la de nuestros pagadores

gubernamentales. Algunos servicios podrían estar excluidos.
          Ayuda financiera completa - 100% de la parte que debe pagar el paciente. Algunos servicios podrían estar excluidos.
          Planes de pago extendidos sin intereses – Disponibles para los pacientes que reúnen los requisitos para los descuentos por necesidad financiera.

Para ser considerado candidato para recibir descuentos por necesidad financiera o ayuda financiera total, es necesario presentar una solicitud de ayuda financiera completada y una prueba de sus ingresos. Una vez que recibamos la solicitud completa podremos evaluar si reúne los requisitos para recibir ayuda de los programas del estado o del condado. Si se determina que usted no reúne los requisitos para recibir ayuda de estos programas, evaluaremos su solicitud de ayuda financiera para determinar si Ud. Cumple los requisitos para otorgarle un descuento por necesidad financiera o ayuda financiera completa. Aquellos que cumplan con los requisitos podrían recibir ayuda para el pago de las facturas del hospital para los servicios proporcionados en Stanford Health Care y honorarios médicos de profesionales que trabajan en la Universidad de Stanford.

Los descuentos por necesidad financiera y la ayuda financiera total no están disponibles para todos los servicios. La consideración para servicios futuros se basará en la necesidad médica y los costos catastróficos.

A la hora de considerar la ayuda financiera, nuestra primera prioridad es ayudar a aquellos que han recibido servicios de emergencia. Luego, ayudar a los que han recibido o recibirán servicios no de emergencia, pero necesarios desde el punto de vista médico y que se incluyen en alguna de las siguientes categorías:

A.	Categoría 1: Stanford Health Care es el hospital más cercano al hogar del paciente o lugar de trabajo; o
B.	Categoría 2: Stanford Health Care no es el hospital más cercano al domicilio del paciente o lugar de trabajo, pero existe uno o más de los siguientes factores:

(a)	El paciente tiene una enfermedad única o inusual que requiere de tratamiento en Stanford Health Care
(SHC) según lo determine el Gerente de Calidad e Información Médica de SHC.
(b)	La atención del paciente promoverá la misión docente de la institución según lo determine el Gerente de Calidad e Información Médica de SHC.

Información importante que se requiere con la Solicitud
Comprobante de ingresos (POI): por favor proporcionar la siguiente información o una explicación de por qué esta información no está disponible. La falta de documentación puede demorar el procesamiento de su solicitud y podría resultar en una denegación de asistencia.

Se llevará a cabo todo esfuerzo razonable para procesar su solicitud con prontitud. Luego de que se revise su solicitud, usted recibirá una carta en la que se le confirmará el resultado. Las solicitudes llenas pueden enviarse por correo con la documentación de apoyo a la siguiente dirección:

Stanford Health Care
Attention: Patient Financial Assistance 2465 Faber Place
Palo Alto, Ca. 94303
También pueden enviarse por fax al (650) 493-8623.
A continuación encontrará un listado de la documentación de POI que es necesaria para la consideración de Asistencia financiera de SHC.	
Tipo de ingreso	Documentación requerida	
Ingresos Laborales	          Copia de declaración de impuestos Individual (formulario 1040) para el actual año fiscal
          Copia de dos talones de cheques más recientes	
Empleo propio	Copia de declaración de impuestos Individual (formulario
1040) para el actual año fiscal	
Seguro social/ jubilación	Copia de declaración de impuestos Individual (formulario 1040) para el actual año fiscal
          Copia de la carta de adjudicación de la administración del Seguro Social indicando el pago mensual
          Copia de la notificación de pago mensual de la
administración del Seguro Social	
Discapacidad	Copia de declaración de impuestos Individual (formulario 1040) para el actual año fiscal
          Copia de la carta de adjudicación de discapacidad indicando el pago mensual de discapacidad
          Copia de la notificación de pago mensual de discapacidad	
Desempleo	          Copia de declaración de impuestos Individual (formulario 1040) para el actual año fiscal
          Copia de la carta de adjudicación del desempleo indicando la cantidad de beneficio semanal o mensual
          Copia de la notificación de pago mensual de desempleo	
Manutención conyugal/de menores	Copia de declaración de impuestos Individual (formulario 1040) para el actual año fiscal
          Copia de la carta que indique la suma mensual	
Propiedad en alquiler	Copia de declaración de impuestos Individual (formulario
1040) para el actual año fiscal	
Ingresos por concepto de Inversiones	Copia de declaración de impuestos Individual (formulario
1040) para el actual año fiscal	
Comprobante de dependientes	Copia de declaración de impuestos Individual (formulario
1040) para el actual año fiscal	
Comprobante de inscripción (estudiante)	•	Copia de carta de inscripción, matrícula o calificaciones del trimestre/semestre actual del instituto de enseñanza superior o universidad.	

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

FECHA DE LA SOLICITUD:	 	
1. INFORMACIÓN FAMILIAR (POR FAVOR ANOTE EL NOMBRE DE TODOS LOS FAMILIARES QUE SE DEBAN CONSIDERAR PARA AYUDA FINANCIERA)	-FAVOR DE ESCRIBIR TODA LA INFORMACIÓN EN LETRA DE MOLDE-	
Apellido	Primer nombre	Inicial Segundo nombre	Número de expediente médico (MRN)	
Apellido	Primer nombre	Inicial Segundo nombre	Número de expediente médico (MRN)	

Si el paciente es un menor de edad, por favor anotar el nombre del (de los) padre(s), o guardián como el solicitante y co-solicitante.

2. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (GARANTE)
RELACIÓN CON EL PACIENTE	ESTADO CIVIL
Yo	Esposo/a/pareja doméstica	Padre	Otro	Soltero	Casado/ Pareja doméstica	Divorciado	Separado	Viudo

SI MARCÓ SÍ EN LA OPCIÓN DE CASADO O PAREJA DOMÉSTICA: FAVOR DE COMPLETAR LA SECCIÓN 3	
APELLIDO	Primer nombre	Inicial Segundo nombre	Ciudadano estadounidense
Sí	No	
Fecha de nacimiento	No. de dependientes
(Aparte de uno mismo y co-solicitante)	Edad de los Dependientes	Teléfono de la casa	
			(	)		
Dirección (No poner PO Box)	Cuidad	Estado	Condado	Código postal	
Empleador actual	Dirección, ciudad, estado	Puesto	
* Si no está trabajando, ¿cuánto tiempo hace que está desempleado?	
3. INFORMACIÓN DEL CO-SOLICITANTE (GARANTE)	RELACIÓN CON EL PACIENTE Esposo/pareja doméstica	Padre	Otro 	__	
Apellido	Primer nombre	Inicial Segundo Nombre	Ciudadano estadounidense
Sí	No	
Fecha de nacimiento	No. de dependientes
Aparte de uno mismo y co-solicitante)	Edad de los dependientes	Teléfono de la casa	
			(	)		
Dirección (No poner PO Box)	Ciudad	Estado	Condado	Código postal	
Empleador actual	Dirección, Ciudad, Estado	Puesto	
* Si no está trabajando, ¿cuánto tiempo hace que está desempleado?	

 4. OTRAS PREGUNTAS SOBRE LA COBERTURA: -- (Todas las preguntas se refieren al paciente)	
	Marque la respuesta
apropiada	
1.	¿El paciente tiene seguro médico? De tenerlo, por favor anote la siguiente información:
Nombre del seguro de salud: 	Nombre del suscriptor: 	 Número de identificación del miembro/paciente: 			Número de Grupo: 		 Nombre del Grupo/Empleador: 		En vigor a partir de la
fecha: 	
Número de teléfono del seguro de salud: 		 Sí    No

	
2.	¿El paciente reúne los requisitos para un programa de asistencia médica del estado? De ser si, por favor proporcione la siguiente información: Nombre del
programa: 	
Condado: 	Número de identificación del paciente: 		

 Sí    No	
3.	¿El paciente está recibiendo tratamiento por lesiones cubiertas por Compensación Laboral?
De ser si, por favor proporcione la siguiente información: Nombre del prestador de Compensación Laboral: 	
Nombre del ajustador: 		Teléfono del ajustador: 	 Fecha de la lesión:	Número del caso o del
reclamo: 		

      Sí    No	
4.	¿El paciente está recibiendo tratamiento por lesiones cubiertas por un tercer pagador, como una Compañía de seguros de automóvil? De ser si, por favor proporcione la siguiente información: Nombre del seguro de autos o del abogado: 	
Número de teléfono del seguro de autos o del abogado: 	 Fecha de la lesión: 	Número del caso o del
reclamo: 		

 Sí    No	
5.	¿El paciente es la víctima de un delito? De ser si, por favor proporcione la siguiente información: Fecha de la lesión 	Nombre del encargado del caso:  		 Teléfono del encargado del caso: 		Número de caso: 		 Sí    No	

2

5. INFORMACIÓN SOBRE LOS INGRESOS	
Origen de ingreso Mensual	Solicitante	Co-Solicitante	Ingreso mensual combinado (Solicitante
+ Co-Solicitante)	
Ingresos por empleo	$	$	$	
Seguro social	$	$	$	
Discapacidad	$	$	$	
Desempleo	$	$	$	
Manutención conyugal/ de menores	$	$	$	
Propiedad de alquiler	$	$	$	
Ingreso por concepto de
inversiones I	$	$	$	
Otro[s] use estos espacios	$	$	$	
	$	$	$	
Ingreso Total Combinado	$	
	6. SI NO TIENE INGRESO MENSUAL, POR FAVOR EXPLIQUE CÓMO SE ENCARGA DE SUS GASTOS MENSUALES, SI		
	NECESITA, USE PÁGINAS ADICIONALES.		

7. FIRMAS	
Certifico que toda la información es válida y completa y por la presente autorizo a Stanford Health Care a pedir o verificar cualquier parte de la información arriba anotada según sea necesario.
Solicitante	Fecha	Co-solicitante	Fecha	
	 		
Devolver la solicitud completada a:	SHC Patient Financial Assistance	
Patient Financial Services	
2465 Faber Place, Palo Alto, CA 94303